Bergense Alphega-apotheek

Nassaulaan 22 1862 EJ Bergen NH Tel:072 5812236

Herhaalrecepten via internet

Hierbij bieden wij u de mogelijkheid om de herhalingsrecepten van de Bergense Apotheek on-line te bestellen via deze website. Graag attenderen wij u op enkele aandachtspunten:

* Alleen roze herhalingsrecepten uitgegeven door de Bergense Apotheek kunnen on-line besteld worden.
* Wanneer er in de apotheek twijfel bestaat over de door u verzonden aanvraag, wordt er eerst contact met u opgenomen. Het recept wordt dan nog niet klaar gemaakt of bezorgd.
* Bij het afhalen in de apotheek of bij het bezorgen, dient u het originele herhalingsrecept eerst te overhandigen aan de apotheekmedewerker.
* Vul alle velden van onderstaand formulier in; niet volledig ingevulde aanvragen worden uit voorzorg niet afgehandeld.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord